MEME KANSERİNİN CERRAHİ TEDAVİSİNDE ONKOPLASTİK CERRAHİ VE REKONSTRÜKTİF GİRİŞİMLER

Meme kanseri, dünyada kadınlarda en sık görülen kanserdir. Her 8 kadından biri yaşamının bir döneminde meme kanseri ile karşı karşıya kalacaktır. Erkeklerde ise görülme sıklığı %1'in altındadır.
Meme kanseri tedavisinde; lumpektomi ve takibinde uygulanan adjuvan radyoterapiden oluşan meme koruyucu cerrahi (MKC) standart tedavidir. Büyük tümörlerde ve kötü lokalize tümörlerde segmenter mastektomi ile iyi kozmetik sonuçların ve temiz cerrahi sınırların elde edilmesi çoğu zaman  zor olmaktadır. Meme koruyucu cerrahide onkolojik ve estetik açıdan bazı sorunlarla karşılaşılmaktadır. Kozmetik olarak uygun sonuçlar elde etmek istenirken onkolojik tedaviden ödün verilmemelidir. Meme  koruyucu cerrahi  sonrası tekrar rekonstrüktif cerrahiye ihtiyaç duyulan deformite oranı ise % 30 olarak rapor edilmiştir. Cerrahi teknikte gelişmelere rağmen MKC sonrası % 20-30 pozitif sınır bildirilmektedir.
 
Hastalıksız yaşam süresinin ve sağ kalımın uzaması, hastaların ve cerrahların meme cerrahisindeki beklentilerinin artmasına sebep olmuştur. Bu durum meme cerrahlarını, onkolojik olarak daha güvenli ve daha kozmetik cerrahi teknikleri bulmaya zorlamıştır.
 
Meme cerrahisindeki bu arayışlar, meme kanserinin cerrahi tedavisinin, mastektomiden, MKC’ye, sonra onkoplastik cerrahiye (OPC)’ye evrimleşmesi açısından son derece değerlidir.
Yeni bir yaklaşım olan OPC,  memenin doğal şeklini bozmadan, geniş rezeksiyonlar sonrası aynı anda plastik cerrahi tekniklerin de kullanılarak memenin şekillendirilebildiği yeni bir cerrahi yaklaşımdır. İlk 1994 yılında makromastili meme kanserli bir olguda tümerektomi ve eş zamanlı iki taraflı meme küçültme ameliyatı gerçekleştirildi ve onkoplastik meme cerrahisi ilk kez tanımlandı. 
 
 
OPC’nin Avantajları
Tümörün daha geniş sınırla ve daha güvenli çıkarılması
MKC’ye göre daha iyi estetik sonuç
Makromastili meme kanserlilerde eş zamanlı küçültme
Daha yüksek hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesi
Tek seansta uygulama kolaylığı nedeni ile daha düşük maliyet
 
OPC’nin Dezavantajları
Sınır sorunu için reeksizyonun daha zor olması
Mastektomi riskinin yüksekliği
Cerrahın becerisine bağlı olması
Adjuvan tedavide gecikme riskidir.
 
Onkoplastik Cerrahinin Avantajları
Büyük hacimli rezeksiyonlara olanak sağlar. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki meme kanseri hastalarının birçoğu meme dokusunun % 20’sinin çıkarılması sonucu oluşan deformiteler nedeniyle reoperasyonlara verilmektedir. Operasyon öncesi çıkarılan volüm ile total meme volümü çoğu zaman  kestirilememektedir. Normal bir memede MKC sonrası ortalama 20-40 gr meme dokusu, maksimum 80 gr meme dokusu çıkarılırken; OPC teknikleri ile orta ve büyük boyutlu memede meme dokusunun %20-40 rezeke edilebilmekte (200-1000gr); böylece mastektomi endikasyonu MKC’ye çevrilebilmektedir.
 
Onkolojik olarak daha güvenlidir. Pozitif cerrahi sınırlı hastalarda aynı tarafta tümör yenileme riski, negatife göre 15 kat daha fazladır. Tümör bırakılması sistemik yayılıma ve hastalığa bağlı mortalitenin artmasına da sebep olur.
 
Adjuvan radyoterapinin etkinliğini arttırır. OPC teknikler ile geniş cerrahi rezeksiyonlar yapılabildiğinden, uygulanan redüksiyonlar sonrası etkin radyoterapi uygulanabilmektedir.
 
Bütün bunların sonucu olarak lokal nüks oranlarında azalma görülmektedir. Geç radyasyon komplikasyonları da redüksiyon yapılmış hastalarda daha az görülür.(%6-%39).
 
Makromastili meme kanserli hastalarda geniş tümerektomi ve iki taraflı meme küçültme uygulanmakta makromastinin yol açtığı omuz, boyun, sırt ve memede kronik ağrı, hareket kısıtlılığı gibi yakınmalar da önemli oranda düzeltilmektedir.
 
Büyük ve multifokal tümörlere uygulanabilir. MKC’nin uygun negatif cerrahi sınır sağlayamayacağı büyük tümörlerde ve multifokal tümörlerde onkoplastik cerrahi teknikler güvenli bir şekilde kullanılabilir.
 
Karşı memede insidental meme kanseri saptanabilir. Krishna ve arkadaşları 440 meme kanserli hastadan oluşan bir seride uyguladıkları kontrlateral redüksiyon mamoplastide %4.5 oranında insidental meme kanseri tesbit etmişler ve rapor etmişlerdir. Bu nedenle meme kanserli hastaya karşı memesinin de simetrizasyonun önerilmesi bu açıdan da mantıklıdır.
 
 
OPC’nin Dezavantajları
Ameliyat sonrası patolojik değerlendirmede pozitif sınır saptanan ve reeksizyon gerektiren hastalarda memede yapılmış olan dermo-glandüler flepler nedeniyle ek rezeksiyonlar sorun oluşturmaktadır. OPC uygulamalarında pozitif cerrahi sınır oranı % 7-12’dir.
 
Patoloji pozitifliğinde mastektomiye gidiliyor olması
OPC prosedürlerde uygulanan ek plastik cerrahi girişimler tümör kavitesinin bozulmasına ve rotasyon flepleri veya otolog fleblerile doldurulması cerrahi sınırların yer değiştirmesine sebep olmaktadır.
Patolojide kesin patoloji ile frozen sonuçlarının farklılığı durumunda cerrahi sınırlar değişmiş olacağından kurtarma cerrahisi olarak mastektominin uygulanmak zorunda olması OPC’nin dezavantajlarındandır.
 
Deneyimli onkoplastik cerrah veya plastik cerrah gereksinimi
Meme kanserindeki yüksek sağ kalım oranları, artan farkındalık ve hasta talebi nedeniyle meme estetiğine ve OPC uygulamalarına ilgi artmaktadır. Meme cerrahisiyle ilgilenen her cerrahın bu teknikleri öğrenmesi ve uygulaması yararlı olacaktır.
 
Uzun Operasyon Süresi
Operasyon süresi, konvansiyonel MKC’lere göre daha uzundur. OPC’nin klasik MKC’den daha daha fazla komplikasyonu vardır.
 
Takiplerde zorlukla karşılaşılması
Uzun onkolojik izlemde, OPC uygulanmış hastalar, izlemde en çok dikkat edilmesi gereken hastalardır. Onkoplastik cerrahi tedavinin şekline bağlı gelişen skar ve yapısal distorsiyonlar; rekürrens ile normal postoperatif değişikliklerin ayırtedilebilirliğini zorlaştırmaktadır. ( ek tetkik; MMG, MR, Biyopsi)
 
 
Onkoplastik Cerrahi Teknikler
Günümüzde yaygın olarak kullanılan OPC teknikleri, eş zamanlı yapılan volüm yer değiştirme (displacement) ve meme volumü doldurma(replacement) olarak 2 ana grupta toplanır.
A- Meme Volümü yer değiştirme (displacement) teknikleri
 
Bu yöntem tümör rezeksiyonu sonucu gelişen meme defektinin meme içerisinde hazırlanan glandüler veya dermoglandüler fleplerle kapatılmasıdır. Meme dokusunun, her kadranda dağılımı eşit olmadığından ve bazı kadranlara uygulanacak cerrahi rezeksiyonların ciddi deformitelere sebep olması nedeniyle her kadrana aynı cerrahi yöntem uygulanamaz.
 
Cerrahi rezeksiyonlara en geniş imkanları veren ve en güzel kozmetik sonuçların elde edildiği kadran; üst-dış kadrandır ve bu kadran lokalizasyonlu tümörlere genelde lateral mamoplasti tekniği, Racquet mammaplasty (Raket mamoplasti) uygulanır.
 
 
Alt-dış kadran tümörlerinde J mamoplasti,
 
Alt kadran bileşkesinde superior pediküllü mamoplasti, Üst kadran bileşkesinde inferior pediküllü mamoplasti uygulanır.
 
Santral kadranektomi
 
S- mamoplasti
 
Alt-iç kadran tümörlerine V mamoplasti uygulanır.
 
 
Üst iç kadranda, meme dokusunun az olduğu tümörlerde ; roundblock (Benelli periareoler tekniği )(Donut mastopeksi rezeksiyonu) uygulanır.
Bu teknik orta düzeyde sarkık yada orta büyüklükteki memelerde periareoler alandaki tümörler için önerilmektedir. Bu teknikte areolayı çeviren ve onun açığında ikinci bir daire insizyon yapılmakta cilt kısmi kalınlıkta çıkarılmalıdır.
Tam kat çıkarılırsa nipple areola bölgesi denerve olabilir ve beslenme sorunları ortaya çıkabilir.
 
Cresent(hilal şeklinde) mastopeksi; nipple veya areolayı tutmayan santral superior bir kanserin rezeksiyonu için uygundur. Bu yöntem için ideal lezyon periareoler saat 10 ile 1 arasında bulunandır. Geniş areola ve küçük tümörü olan hastalarda önerilecek yöntemdir.
 
Batwing rezeksiyon( yarasa kanadına benzer teknik), nipple’ı tutmayan ancak ona birkaç cm mesafe içindeki üst kadran ve lateral yerleşimli lezyonların geniş eksizyonu için kullanılır. Burada iki halkaya ilaveten her iki uçta üçgen bölümler vardır.
 
Hemibatwing rezeksiyon, batwinge benzer, ancak burada sadece bir tarafta üçgen şeklinde bir eksizyon yapılır. Bu yöntem için optimal durum, saat 9-10 ve solda 2-3 gibi üst dış periareoler lezyonların geniş eksizyonudur.
 
Grisotti tekniği( B flap rezeksiyonu) Bu teknikte areola altına yerleşmiş ve meme başı tutulumu olan tümörlerde merkezi rezeksiyon ve meme cildinden yalancı bir meme başı oluşturulmaktadır.
 
 
 
Radyal teknik sıklıkla memenin lateral veya medial yerleşimli tümörlerde kullanılmaktadır.
 
Deri rezeksiyonu da yapılabilir. Eksizyonu yapılan alan glandüler flebve veya subkütan dokuyla desteklenir.
 
B- Meme volümü Doldurma (replacement)
 
Parsiyel mastektomi sonrası oluşan   defektin memeye uzak alandan hastanın kendi dokusu ile doldurulmasıdır.Tümör/ meme  volüm oranının büyük olduğu ve rezeksiyon sonrası kalan meme volümü yetersiz olan veya önemli ölçüde meme defekti oluşan hastalarda uygulanır.
Bu yaklaşımla defekt alanına miyo-kütanöz, miyo-subkütanoz doku veya yağ dokusu taşınır.
 
Latissimus dorsi flebi
(LD) miyokütenoz flebi küçük memeli kadınlardaki meme defektinin doldurulması için kullanılan en yaygın volüm doldurma yöntemidir.LD kası ve üstündeki cilt beraber taşınır. Böylece  memedeki cilt defektide yerine konmaktadır.
 
LD miyosubkütanöz flebinde (mini LD flebi) ise defekt LD flebiyle doldurulur, bu teknikte cilt taşınmamaktadır. Sıklıkla memenin üst, iç ve alt kadranlarındaki defektler için kullanılır.
Meme ve aksilladan girilerek yapılan endoskopik LD mini flebi uygulamaları da geliştirilmektedir.
 
Subaksiller yağ yastıkcığı flebi özellikle üst ve alt dış kadran yerleşimli tümörlerin eksizyonu sonucu geniş defektlerin kapatılmasında kullanılır.
 
Kısmi meme rekonstrüksiyonları için memeye daha uzak alanlardan volüm doldurmak amacı ile pediküllü veya mikrovasküler anastomozlarla serbest doku taşınmaları da tanımlanmıştır.
Serbest flepler son yıllarda oldukça popülerdir. Transvers rektus abdominus miyokutanöz (TRAM) flep, derin internal epigastrik perforatör flebi, süperfisiyal gluteal arter perforatör flebi, omental vb. OPC teknikleri tanımlanmıştır. Bu yöntemlerle daha geniş meme defektleri kapatılabilir.
 
 
 


Etiketler : onkoplastik cerrahi , onkoplastik cerrahi nedir , onkoplastik cerrahi istanbul , istanbul onkoplastik cerrahi